Makrodrugs "fibrinöse Perikarditis", "Lobar Pneumonie mit Abszess", "Condyloma", "Alveokokkose der Leber"

Nartalakov MA, Panteleev VS, Salimgareyev I.Z., Abdeev R.R., Nagaev F.R., Chingizova G.N., Valeev S.I., Kutuev I.Kh.

FSBEI HE Bashkir State Medical University, Republikanisches Klinikkrankenhaus benannt. G.G. Kuvatov, Ufa

Einleitung

Bei der Alveokokkose handelt es sich um eine mehrkammerige oder alveoläre Helminthiasis, die durch die Larven von Echinococcus multilocularis verursacht wird und durch die Bildung parasitärer Knoten in der Leber gekennzeichnet ist [1, 3, 4, 6, 22, 23]. Die Häufigkeit des Auftretens dieser Helminthiasis in endemischen Gebieten beträgt bis zu 8 bis 10 Fälle pro 100 000 Einwohner [12, 14, 15] und die Anzahl der Beobachtungen weltweit beträgt 2500 bis 2700 Fälle [18]. In ihrem Verlauf ist die Alveokokkose mit den oft gewaltigen schrecklichen Komplikationen besonders listig und hat viel mit bösartigen Erkrankungen gemein [13, 17, 18, 19, 21, 25, 26].

Material und Methoden

Insgesamt, von 2005 bis 2016, unter den Bedingungen der staatlichen budgetären Gesundheitseinrichtung des Republikanischen Klinikkrankenhauses. G.G. Kuvatov, Ufa, 57 Patienten wurden mit Alveokokkose der Leber behandelt, davon 37 Männer und 20 Frauen. Die Krankheit wurde hauptsächlich bei jungen und mittleren Menschen gefunden (Durchschnittsalter betrug 35 ± 3,6 Jahre). Der rechte Leberlappen war bei 34 Patienten (60,0%), der linke bei 14 Patienten (25,5%) betroffen, bei beiden (14,5%) Patienten wurde ein Befall beider Lappen beobachtet. Klinische Manifestationen der Erkrankung bei Patienten mit Leberalveokokkose sind in Tabelle 1 dargestellt.

Klinische Manifestationen der Alveokokkose der Leber und ihrer Komplikationen

Schmerzen in der Hypochondrie

Mechanischer oder gemischter Ikterus

Bei Labortests wurde besonderes Augenmerk auf die Ergebnisse des ELISA-Tests (ELISA) gerichtet, der von vielen Autoren zur Verifizierung der Krankheit empfohlen wurde. In unserer Beobachtung wurden jedoch keine überzeugenden Nachweise für ELISA gezeigt und betrugen 63,6% (Tabelle 2).

Klinische Manifestationen der Alveokokkose der Leber und ihrer Komplikationen

Ein positives Ergebnis eines Enzymimmunoassays (ELISA)

63,6

ESR über 20 mm / h

Alt und AsT erhöhen sich

Für die Diagnose, einschließlich der Differentialdiagnostik, verwendeten wir instrumentelle Methoden, die eine ausreichend hohe Fähigkeit haben, die Krankheit mit ihrer genauen Lokalisation in der Leber zu erkennen und verschiedene Komplikationen zu erkennen. In 22 Fällen verwendeten wir eine Punktionsbiopsie der Leber (Tabelle 3).

Ergebnisse instrumenteller Diagnosemethoden

Die Anzahl der untersuchten Patienten

Computertomographie (CT)

Positionsemissionstomographie (PET)

Eine der Komplikationen der Alveokokkose der Leber ist der Zerfall des parasitären Knotens unter Bildung einer Höhle (Hohlraum), die bei Verwendung von Ultraschall deutlich sichtbar ist (Abb. 1).

Abb. 1. Ultraschall - Bild der Alveococcus-Leber mit Zerfall.

CT-Scan - Mit Alveokokkose der Leber können Lokalisation, Grenzen und Art der Läsion einschließlich der mehrfachen Lokalisation parasitärer Knoten eindeutig bestimmt werden (Abb. 2).

Abb. 2. CT-Scan - ein Bild der Alveokokkose des linken und rechten Leberlappens.

Eine der relativ neuen instrumentellen Forschungsmethoden ist PET, um die Leberalveokokkose von anderen Leberformationen zu unterscheiden und vor der Operation mit hoher Zuverlässigkeit eine genaue Diagnose zu stellen (Abb. 3).

Abb. 3. Bild einer Leberalveokokkose bei PET.

Alle 57 Patienten wurden operativ behandelt. In Fällen, in denen der „parasitäre Tumor“ regional lokalisiert war, wurden atypische Leberresektionen durchgeführt. Bei einer signifikanten Größe des Alveokokkus wurde der anatomischen Hemihepatektomie der Vorzug gegeben. Alle diese chirurgischen Eingriffe sind radikal und ermöglichen es dem Patienten, sich von der Krankheit zu befreien, sind fast vollständig rehabilitiert und kehren zu einem normalen Lebensstil zurück [2, 9, 10, 11]. Um die Qualität der Resektion selbst zu verbessern und um parenchymale Blutungen in der frühen postoperativen Phase zu vermeiden, haben wir einen chirurgischen Kohlendioxidlaser mit verschiedenen Strahlungsparametern verwendet [5, 16, 17]. Mit der Einführung klinischer röntgenographischer Verfahren zur Diagnose und Behandlung haben wir die Taktik von chirurgischen Eingriffen überarbeitet, auch bei Patienten mit Leberalveokokkose. Um eine ausgedehnte Resektion ohne Leberversagen in der postoperativen Phase durchzuführen, führten wir bei 3 Patienten mit ausgedehnten Läsionen des rechten Leberlappens eine Operation in 2 Stufen durch. In der ersten Phase wurde eine Embolisierung des rechten Lobarastes der Pfortader durchgeführt. Nach dem Vorfall von 3-4 Wochen wurde die zweite (Haupt-) Stufe durchgeführt - erweiterte rechtsseitige Hemihepatektomie. Zu diesem Zeitpunkt war der linke (gesunde) Leberlappen dank intensiver Blutversorgung einer signifikanten Hypertrophie ausgesetzt, was zur Folge hatte, dass zusätzliches Parenchymgewebe aufgetaucht war, das trotz des großen operativen Interventionsvolumens Leberversagen in der postoperativen Phase vermeiden konnte.

Klinisches Beispiel: Patient: G., 58 Jahre alt. Klinische Diagnose: Alveokokkose des rechten Leberlappens. Durchgeführte Operation: Rechtsseitige abnormale Leberresektion.

Abb. 4. CT-Scan - Bild einer Alveokokkose des rechten Leberlappens. Abb. 5. Makrodrug eines entfernten Parasiten.

Patient: E., 35 Jahre alt. Klinische Diagnose: Alveokokkose des rechten Leberlappens. Durchgeführte Operation: Rechte anatomische Hemihepatektomie.

Abb. 6. CT-Scan - Bild einer Alveokokkose. 7. Makrodrug des Resektierten

rechter Leberlappen. Leberlappen mit Alveococcus.

Patientin: Z., 32 Jahre alt. Klinische Diagnose: Rezidivierende Alveokokkose des linken Leberlappens mit Zerfall und Lähmung. Operation durchgeführt: Linksseitige anatomische Hemihepatektomie.

Abb. 8. CT-Scan - Bild der Alveokokkus des linken Leberlappens mit Abb.9. Makrodrug der resezierten Leber mit einer Desintegrationshöhle.

Desintegration.

Patient I., 30 Jahre alt. Klinische Diagnose: Riesenalveokokkus des rechten Leberlappens mit Zerfall. 2-stufiger Betrieb:

1. Embolisation des rechten Astes der Pfortader unter Röntgenkontrolle. 2. Erweiterte Resektion des rechten Leberlappens.

Abb. 10. CT-Scan - Bild einer Alveokokkose mit erheblicher Schädigung des rechten Leberlappens. Abb. 11. Makrodrug des resezierten rechten Leberlappens.

Abb. 12. Hohlraumabbau.

In Fällen, in denen keine radikale Operation möglich war, haben wir palliative Optionen für chirurgische Eingriffe verwendet. Dazu gehören: Fragmentierung des Parasiten mit Einführung von 70 0 -Alkohol in den verbleibenden Teil des „parasitären Tumors“ [13]; Öffnung, Sanierung und Entwässerung von Karieslücken [8]; Gallentfernende Anastomosen und externe Drainage der Gallenwege [8]. Bei Verdacht auf Zerfall der Zerfallshöhle haben wir die Methode der antimikrobiellen photodynamischen Therapie eingesetzt [7], die eine effektive Ausscheidung von Mikroorganismen aus der Kavität ermöglichte [17, 18]. Die Methode der photodynamischen Therapie (PDT) beruht auf der zerstörerischen Wirkung des Photosensibilisators unter Einwirkung von Laserstrahlung auf Tumor- und Mikrobenzellen [20]. In zwei Fällen (Abb. 13) wurde an der zentralen Stelle des Parasiten eine orthotope Lebertransplantation durchgeführt [24].

Abb. 13. Die zentrale Lage des Alveokokkus in der Leber.

Insgesamt wurden 58 chirurgische Eingriffe durchgeführt, und bei einem Patienten gab es zwei während eines Krankenhausaufenthaltes, der erste riss den Tumor und der zweite war eine Lebertransplantation. Der Umfang aller Operationen ist in Tabelle 4 dargestellt.

Tabelle 4

Umfang der Operation

Schlussfolgerungen

  1. Die Alveokokkose der Leber ist eine relativ seltene, aber heimtückische Krankheit mit schrecklichen Komplikationen, insbesondere in epidemischen Herden, und erfordert die Vereinheitlichung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen.
  2. Eine radikale Behandlung der Alveokokkose ist die Leberresektion in verschiedenen Größen. Chirurgischer Kohlendioxidlaser, der eine zuverlässige Hämostase bietet, die das Risiko von parenchymalen Blutungen in der postoperativen Phase verringert, zeigte eine hohe Effizienz bei der Durchführung von Operationen.
  3. Bei einer Alveokokkose ist eine Lebertransplantation möglich, wenn beide Leberlappen beschädigt sind oder ein parasitärer Knoten im Gatter der Leber lokalisiert ist oder der Parasit in die untere Hohlvene eindringt.

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Kennzeichen und Anweisungen dieses Materials:

Alveokokkose der Leber. Behandlung

Aufgrund der Tatsache, dass bisher Versuche der allgemeinen Exposition gegenüber dem Körper und der lokalen Behandlung der Alveokokkose hilfsweise geblieben sind, ist eine chirurgische Behandlung für diese Erkrankung unerlässlich. Trotz der Tatsache, dass einige Wissenschaftler die Meinung vertreten, dass die Behandlung von Alveokokkosen aussichtslos sei, argumentierten einige russische Wissenschaftler, dass dies möglich sei.

Versuche zur operativen Behandlung von Alveokokkose wurden von A.A. Bobrov (1894), V.M. Mouse (1912), S.S. Yudin (1928). Der große Verdienst bei der Entwicklung der chirurgischen Behandlung der Alveokokkose gehört zu I.L. Bregadze, B.C. Semenov, Yu.M. Dederer und einige andere Autoren.

Alle Eingriffe in die Alveokokkose können in zwei große Gruppen unterteilt werden: radikale und palliative Operationen.

Durch radikale Chirurgie ist eine Leberresektion.

A.I. Velikoretsky, V.M. Mouse, A.A. Opokin, S.S. Yudin, B. G. Semenov, hielt diese Operation für die einzige Methode, um den Patienten zu heilen. Leberresektion - Entfernung der Stelle zusammen mit einem parasitären Knoten im gesunden Gewebe. Die erste Leberresektion für Alveokokkose wurde 1896 durchgeführt, und in Russland wurde die erste Leberresektion für diese Krankheit von V.M. Die Maus im Jahr 1912. Bis 1969 wurden nach den verfügbaren Daten weltweit 315 Leberresektionen während der Alveokokkose durchgeführt.

In den folgenden Jahren stieg mit der Entwicklung der Leberchirurgie und der Verbesserung der Diagnosequalität die Zahl der radikalen Operationen drastisch an und erreichte im Jahr 2000 600 Operationen. Eine Reihe von Chirurgen erschien mit persönlicher Erfahrung von mehr als 100 Leberresektionen für diese Krankheit. B.I. Alperovich führte im Jahr 2007 persönlich 158 Leberresektionen für Alveokokkose durch. 75% der Leberresektionen sind ausgedehnte oder ausgedehnte Operationen.

Der Autor hält es für möglich, eine radikale Operation mit jedem Läsionsvolumen durchzuführen, wenn die Torelemente und die untere Hohlvene nicht betroffen sind oder keine totale Niederlage vorliegt. In diesem Fall ist die Operation der Wahl die Leberresektion nach der Methode unserer Klinik. Die Methode und Operationstechnik sind im Kapitel Leberresektion beschrieben. Die entwickelte Technik ermöglicht die erfolgreiche Resektion einer großvolumigen Leber - Hemihepatektomie und verlängerte Hemihepatektomie.

Alveokokkose der Leber. Linke Hemihepatektomie. Macrodrug

Die Besonderheiten des Parasitenwachstums und das Vorhandensein einer kompensatorischen Hyperplasie der nicht betroffenen Teile des Organs ermöglichen die Durchführung noch umfangreicherer Interventionen mit einem günstigen Ergebnis bis zur Entfernung von sechs Segmenten der Leber.

Die Merkmale der Leberresektion bei der Alveokokkose sind, dass aufgrund der toxischen Wirkungen des Parasiten auf den Wirtsorganismus in den an den parasitären Knoten angrenzenden Teilen der Leber mit dem Wachstum des Bindegewebes sklerotische Prozesse auftreten, die zu einer Verdichtung des Leberparenchyms führen. Diese Tatsache ermöglicht ein ziemlich lockeres Anziehen der blockförmigen Nähte, die zur vorläufigen Hämostase verwendet werden und folglich den Blutverlust während der Resektion reduzieren.

Aufgrund des relativ langsamen Wachstums des Alveokokkenknotens unterliegen die nicht betroffenen Leberabschnitte einer Hypertrophie, die nach Entfernung sogar erheblicher Teile der Leber, die durch parasitäres Gewebe ersetzt werden, einen ausreichenden Ausgleich bietet. In unserer Klinik wurden große Teile der Leber erfolgreich entfernt - bis zu 1.500 g oder mehr.

Aufgrund der doppelten oder mehrfachen Lokalisation parasitärer Knoten in der Leber hielten die meisten Autoren eine Kontraindikation für die Durchführung einer radikalen Operation. Im Jahr 1956 wurde B.I. Alperovich hat zum ersten Mal gleichzeitig die Alveococcus-Knoten aus der rechten und linken Leberhälfte reseziert. Während der Re-Laparotomie 9 Jahre nach der Operation trat kein Alveokokkus in der Leber auf.

In den folgenden Jahren führte er erfolgreich bei 13 Patienten einstufige Leberresektionen durch, ohne tödliche Folgen zu haben. Wenn die parasitären Knoten große Größen erreichen, ist es ratsam, den Eingriff in zwei Phasen mit einer Pause von zwei Monaten zu unterteilen. Während dieser Zeit kann sich die kompensatorische Hypertrophie der nicht betroffenen Leberbereiche entwickeln, und der Patient wird eher operiert. In unserer Klinik wurden 14 zweistufige Leberresektionen ohne tödlichen Ausgang durchgeführt.


Alveokokkose der Leber. Zweistufige Resektion der Leber. Resektion nach der zweiten Stufe

Ähnliche Operationen wurden auch von I.L. Bregadze und P.S. Mironov. Bei der Herstellung von Radikaloperationen ist nicht die Größe des zu entfernenden Teils der Leber von primärer Bedeutung, sondern die Beziehung des parasitären Knotens mit den Gefäßen und Kanälen des Leberportals und der unteren Hohlvene. In Fällen, in denen diese Formationen nicht am pathologischen Prozess beteiligt sind, kann eine radikale Operation durchgeführt werden. Gleichzeitig sind das Vorhandensein einzelner entfernter Metastasen oder das Keimen in benachbarten Organen kein Hindernis für die Leberresektion.

Leberresektionen mit einstufiger oder zweistufiger Entfernung einzelner entfernter Metastasen wurden für Metastasen im Pankreas und im Gehirn erfolgreich durchgeführt. Alperovich (1972) und für Metastasen in der Lunge - B.C. Semenov (1963) und B.I. Alperovich (2003).

Wiederholte Eingriffe an der Leber wegen Alveokokkose wurden von mehreren Chirurgen durchgeführt. Normalerweise beschränkten sie sich jedoch auf die Kürettage von Fisteln nach dem Ablassen der Karies oder dem Verbrennen von parasitärem Gewebe mit einem Thermocuter. Die entwickelte Technik der Leberresektion mit der Anhäufung von Erfahrungen ermöglichte in einigen Fällen die Durchführung einer radikalen Operation nach Versuchs- und Palliativoperationen in anderen medizinischen Einrichtungen. In unserer Klinik wurden nach Palliativ- und Studieninterventionen 32 Leberresektionen durchgeführt.

Eine langfristige Überwachung der Patienten nach Leberresektion auf Alveokokkose ergab, dass einige von ihnen Rückfälle der Krankheit hatten. Sie entstehen durch Nichtradikalismus des ersten Eingriffs, wenn der Operateur den parasitären Knoten nicht vollständig entfernt, einen Teil davon verlässt oder auf kleine intrahepatische Metastasen schaut, die sich in der Nähe des parasitären "Tumors" befinden, während der Operation der Exokokletion (Exfoliation) des parasitären Knotens.

Objektive und instrumentelle Untersuchungen zeigen das Vorhandensein eines dichten Knotens anstelle einer zuvor durchgeführten Operation. Wenn ein Rezidiv der Alveokokkose erkannt wird, bevor der parasitäre Knoten die Elemente des Hilus der Leber und der unteren Hohlvene hervorgebracht hat, kann eine zweite Resektion (Leberresektion) durchgeführt werden. In Bezug auf das Wiederauftreten einer Alveokokkose B.I. Alperovich operierte radikal an 4 Patienten, von denen zwei zuvor in anderen medizinischen Einrichtungen operiert worden waren. Drei davon erholten sich nach Leberresektionen. Operationen wurden nach 4, 5, 6 und sogar 10 Jahre nach der ersten Operation durchgeführt.

Die Ergebnisse der Leberresektion bei Alveokokkose variieren erheblich. Die Mortalität liegt nach zusammenfassenden Statistiken zwischen 10,2% und 18,5%. In den letzten Jahren hat die Mortalität im Zusammenhang mit den Erfolgen der Hepatochirurgie und der Anhäufung von Erfahrung deutlich abgenommen. B.I. Alperovich verlor bei 10 Leberresektionen 10 Patienten (etwa 6,5%). Zur gleichen Zeit waren etwa 75% umfangreiche Resektionen und wiederholte Operationen.

In anderen führenden Hepatosurgenonen ist die Mortalitätsrate für Operationen zur Alveokokkose in den letzten Jahren ebenfalls deutlich gesunken. V.A. Vishnevsky (Institute of Surgery RAMS) gibt nach umfangreichen Resektionen eine Mortalität von etwa 5% an. Ähnliche Ergebnisse wurden von V.A. Zhuravlevym (etwa 5%).

Die Langzeitergebnisse der Leberresektion bei Alveokokkose sind gut. Die Patienten kompensieren den Verlust sogar bedeutender Körperteile recht gut. B.I.Alperovich beschrieb einen Patienten, der nach Resektion von sechs Leberabschnitten wegen Alveokokkose ein Jahr später ein Kind zur Welt brachte und im Haushalt tätig war.

Palliativoperation

Trotz der hervorragenden Leistungen der Leberoperation ist die Anzahl der Patienten mit Alveokokkose, die für radikale Operationen verwendet werden können, immer noch relativ gering. Die Betriebsfähigkeit variiert je nach Jahr, liegt jedoch in den besten spezialisierten Zentren im Durchschnitt nicht höher als 20-35%. Seit einigen Jahren ist trotz der Verbesserung der diagnostischen und chirurgischen Behandlungsmethoden keine Verbesserung der Bedienbarkeit zu verzeichnen. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage nach der Durchführbarkeit und der Möglichkeit, palliative Operationen dieser Patientengruppe durchzuführen.

B.C. Semenov glaubte lange Zeit, dass es bei Alveokokkose wie bei Leberkrebs entweder durch radikale Eingriffe in Form einer Leberresektion oder durch eine Probelaparotomie möglich ist, was auf die Impotenz eines Arztes hindeutet. Danke an die Werke von I.L. Bregadze, Yu.M. Dederer und ihren Schulen sollte die Frage der Durchführbarkeit von palliativen Operationen für Alveokokkose zugunsten der letzteren als gelöst betrachtet werden.

In der Literatur gab es 1966 nur Informationen über 256 Palliativoperationen. Etwa 100 gleichzeitig hatte I.L. Bregadze und Yu.M. Dederer. Die Klinik verfügt über Informationen zu 200 Patienten, die wegen Alveokokkose palliativ operiert wurden. G.A. Morgunov (1962) teilt alle Palliativoperationen:
- auf palliative Resektionen von Alveococcus;
- Drainage des Alveococcen-Knotens (Drainage des Zerfallshohlraums und nicht-zerfallender Knoten);
- choleretische Chirurgie;
- kombinierte Operationen.

B.I. Alperovich (1972) schlug vor, palliative Operationen in drei Gruppen zu unterteilen;
- Operationen zur Beeinflussung des parasitären Knotens;
- Operationen, die den schweren Zustand des Patienten lindern, ohne die parasitäre Stelle zu beeinflussen (Cholerethrophagie, Intervention bei portaler Hypertonie usw.);
- Operation bei einigen Komplikationen der Alveokokkose.

Später schlug er auch eine andere, weitergehende Klassifizierung der palliativen Interventionen bei Alveokokkose vor. Es umfasst die folgenden Interventionsgruppen:
- palliative Leberresektionen;
- Marsupialisierungsoperationen - Entwässerung parasitärer Hohlräume;
- Parasit-Verklumpungsoperationen gefolgt von Marsupialisierung;
- choleretische Chirurgie;
- Transplantation von eitrigen und Gallenfisteln im Darm;
- Operationen bei Durchbrüchen von Karies in der Körperhöhle;
- Chirurgie für Gallenbronchialfistel.

Die Prinzipien, auf denen palliative Operationen aufgebaut sind, werden wie folgt dargestellt. Die Operation sollte technisch äußerst einfach sein und für den Patienten ein minimales Risiko darstellen. Es ist notwendig, eine maximale Entfernung des parasitären Gewebes mit anschließendem Aufprall auf die restlichen Elemente des Parasiten anzustreben.

Palliative Resektion

Palliative Resektionen sind die radikalsten Palliativoperationen. Sie ermöglichen die Entfernung von Bereichen des parasitären Gewebes in den gesunden Teilen der Leber, mit Ausnahme von kleinen Platten in gefährlichen Bereichen, die für die operativen Wirkungen des Chirurgen nicht zugänglich sind (Elemente des Halsbandes des Organs, untere Hohlvene). Palliative Resektionen sind angezeigt, wenn der parasitäre Knoten an einer Stelle die lebenswichtigen, nicht entfernbaren Gatter der Leber einfängt und an anderen Stellen in gesunden Geweben entfernt werden kann.

In einigen Fällen übertreffen diese Verfahren sogar radikale Leberresektionen in ihrem Volumen und Trauma, da sie nach den Prinzipien der Leberresektion durchgeführt werden, wobei das Organ bei Patienten mit mehr oder weniger ausgeprägter Leberinsuffizienz signifikant stärker durch den parasitären Knoten geschädigt wird. Dies erklärt das deutlich höhere Risiko solcher Eingriffe.

Die Klinik führte 83 palliative Leberresektionen durch. Gleichzeitig muss die Notwendigkeit betont werden, die verbleibenden Bereiche des parasitären Gewebes zu beeinflussen, was die Wirksamkeit des Eingriffs stark erhöht. In früheren Jahren wurde dieser Effekt durch die Behandlung der verbleibenden parasitären Stellen mit Formalin, Trypaflavin und Sarcolysin erzielt. Mit der Einführung kryochirurgischer Methoden in der Klinik war die Operation der Wahl die Kryodestruktion der verbleibenden Bereiche des parasitären Gewebes.

Die Langzeitergebnisse der untersuchten palliativen Resektionen haben zu der Schlussfolgerung geführt, dass solche Eingriffe möglich sind, da sie sich hinsichtlich des Anteils der Fernergebnisse der Leberresektion nähern. In Bezug auf bis zu 12 Jahre fühlen sich die meisten Patienten gut und die meisten von ihnen kehren zum normalen Leben und zur Arbeit zurück.

Die Operation der palliativen Leberresektion wird technisch ähnlich wie bei der radikalen Operation gemäß dem in der Klinik angewendeten Verfahren durchgeführt, mit vorläufiger Hämostase in Form blockförmiger Nähte und endgültiger Hämostase in Form von vaskulärer duktaler Ligatur in der Schnittebene. Die Fläche an den Gefäßen der Tore der Leber oder der Wand der unteren Hohlvene bleibt etwa 0,5 cm dick und die Fläche beträgt 3-5 x 1-2 cm

Marsupialisierungsoperation

Operation Marsupializatsii-Drainage parasitäre Hohlräume. Dieser Eingriff erfolgt mit großen Zerfallshöhlen und komplizierter Alveokokkose. In Fällen, in denen ein großer Zerfallshohlraum vorhanden ist und nur die Wände dieses Hohlraums mit einer Dicke von 3 bis 5 cm parasitäres Gewebe sind, ist es ratsam, einen solchen Hohlraum während der Operation zu leeren. Nach dem Öffnen des Hohlraums werden Eiter und Sequester des Parasiten entfernt.

Operation marsupializatsii mit Alveokokkose

Alveokokkose der Leber. Die Sequestrierung wurde während der Marsupialisierung entfernt

In einigen Fällen kann nach dieser Prozedur aufgrund einer Änderung topographisch-anatomischer Beziehungen entweder eine radikale oder eine palliative Leberresektion durchgeführt werden. Wenn dies nicht möglich ist, werden die Ränder der gebildeten Zystenhöhle an den Rändern der Operationswunde gesäumt.

Dadurch werden mehrere Ziele erreicht - reduzierte Vergiftung durch die Entfernung von Zerfallsprodukten, als Folge des eitrigen Prozesses in der postoperativen Phase sterben eine signifikante Menge parasitärer Elemente ab, gefolgt von Sequestrierung und Abgabe durch die Wunde, und das postoperative parasitäre Gewebe kann ebenfalls betroffen sein.

Mit der Einführung kryochirurgischer Methoden in der Klinik, nach der Marsupialisierung während der Operation oder in der postoperativen Phase, findet die Parasitenkryodestruktion statt, was den Prozess der Abstoßung von parasitärem Gewebe in die Wunde erheblich beschleunigt. Trotz der Unzulänglichkeiten der Operation (langfristiges Vorhandensein einer eitrigen Wunde mit Verlust von Proteinen und der Möglichkeit der Bildung galliger eitriger Fisteln) sollte die Operation ihren Platz im Arsenal der Interventionen bei Alveokokkose einnehmen.

Bei einem günstigen Verlauf, wenn der größte Teil des parasitären Gewebes durch die Wunde abgestoßen wird und sich ein kleiner Hohlraum mit eitrigem Gallengang bildet, ist es in einigen Fällen möglich, eine Leberresektion oder eine palliative Resektion während des erneuten Eingriffs durchzuführen sowie die bestehende Gallenfistel nicht zu entfernen. in den Darm. In der Klinik wurden nach der Marsupialisierung der Operation sieben Jahre lang Remissionen beobachtet. Dennoch bleibt dieser Eingriff lohnend.

Parasitäres Nicken

Eine Reihe von Autoren schrieb über die Möglichkeit der partiellen Entfernung eines parasitären Knotens. Zum ersten Mal wurde diese Operation in der Klinik von A.A. Beavers im Jahre 1894. Bei Patienten mit großen parasitären Knoten, die über weite Strecken zu lebenswichtigen Organen heranwachsen, ist es möglich, den parasitären "Tumor", der fast keine Blutgefäße enthält, zu fragmentieren, gefolgt von der Ligation des kraterartigen Defekts in die Wundränder (Marsupialisation).

Nach Belichtung der Leber und Revision der Parasitenstelle Schicht für Schicht ausschneiden. Das Messer des Chirurgen sollte nicht über den Knoten hinausgehen. Die Ränder des aufnehmenden muldenförmigen Defekts werden an die Wundränder genäht. Hohlraum-Tampon Der Einfluss auf das verbleibende parasitäre Gewebe wird durch das Einbringen parasitärer Substanzen oder durch Kryodestruktion bewirkt.

Die Abstoßung von parasitärem Gewebe nach diesem Eingriff erfolgt langsamer. Mögliche Blutungen und Gallenblutungen in der postoperativen Phase. Blutungen aufgrund des Anfalls großer Gefäße in der postoperativen Periode können auch nach langen Eingriffen tödlich sein.

Gallenentfernungsvorgänge

Bei Alveokokkose wurden diese Operationen lange Zeit nicht durchgeführt, da die meisten Chirurgen ihre Durchführbarkeit kritisierten. Bis 1965 wurden in der Literatur nur 28 Gallenausscheidungsoperationen wegen Alveokokkose veröffentlicht. Die Durchführung dieser Operationen bereitet dem Chirurgen erhebliche Schwierigkeiten.

Mit der Entwicklung einer obstruktiven Gelbsucht aufgrund einer Alveokokkose ist die Schädigung der Leber so signifikant, dass selbst bei erfolgreicher Ableitung der Galle in den Darm die Patienten schnell an zugrunde liegenden Leiden sterben. Bei Gallenentfernungsoperationen verdient die Holangiohocystostomie nach Ya.D. Beachtung. Vitebsk und transhepatische Drainage der Lebergänge entlang des Praderi-Snrith.

In den letzten Jahren ist die Intubation der Kanäle mit Nitinolprothesen, die bei vergleichsweise einfacher Implementierung den Patienten von den schmerzhaften Ikterussymptomen befreien kann, zunehmend üblich geworden.

Transplantation von Gallen- und eitrigen Fisteln in den Darm

Nach den Operationen der Drainage parasitärer Hohlräume und der Fragmentierung parasitärer Knoten bilden sich häufig Gallenfisteln, die eine Reihe von Störungen verursachen und den Patienten kosmetische Unannehmlichkeiten bereiten. In Gegenwart solcher Gallenfisteln mit großem Durchmesser kann B.I. Alperovich schlug vor, Fisteln auf einem Bündel verlorener Abflüsse in den Darm zu verpflanzen.

Gleichzeitig wird die Nahtlinie der Anastomose zuverlässig durch Drainage geschützt, und eine Verstopfung eines der Röhrchen verursacht keine biliäre Hypertonie. In der postoperativen Periode wird die Drainage abgelehnt, und die Anastomosenverengung tritt aufgrund ihres großen Durchmessers nicht auf. In unserer Klinik wurden bei 18 Patienten mit 15 positiven Ergebnissen ähnliche Interventionen durchgeführt.

Operationen am Durchbruch der Karies des Verfalls

Mit dem Durchbruch des Hohlraumzerfalls in der Bauchhöhle droht der Patient durch eitrige Peritonitis zum Tod. Trotz der Tatsache, dass der Inhalt der Hohlräume in den meisten Fällen steril ist. Der Tod des Patienten kommt ziemlich schnell. Die einzige Chance, den Patienten zu retten, ist eine Notoperation, die wie bei jeder üblichen Peritonitis eine sofortige weitgehende Laparotomie, Drainage- und Desintegrations-Tamponade, Toilette und Drainage der Bauchhöhle ist.

In der Klinik wurden zwei Patienten mit Durchbrüchen der Zerfallshöhlen im Bauchraum beobachtet. Einer von ihnen wurde durch eine Notoperation gerettet. Der Durchbruch der Zerfallshöhle in die Pleurahöhle erfordert auch eine Drainage und Rehabilitation der Pleurahöhle gemäß den allgemeinen Regeln.

Chirurgie für Gallenbronchialfisteln

Eine ähnliche Komplikation der Alveokokkose wurde von mehreren Autoren beschrieben. B.I. Alperovich beobachtete 16 Patienten mit Gallenbronchialfisteln. Um sechs schlossen sie alleine. Ein Patient starb ohne Operation, vier Patienten wurden operiert. Bei dieser Komplikation ist der Prozess in der Leber in der Regel nicht mehr funktionsfähig. Die Schwere des Zustands des Patienten macht es unmöglich, einen großen chirurgischen Eingriff durchzuführen.

Die Operation der Wahl ist die Thorakotomie oder Thorakolaparotomie. Die einfache Trennung der Fistel, durchgeführt von A.A. Bobrov (Fall VE Predtechensky) reicht auf dem gegenwärtigen Entwicklungsstand der Operation nicht aus. Die Intervention besteht darin, die Fistel zu dissoziieren, zu nähen oder die Lunge zu resezieren und den Hohlraum des parasitären Knotens zu entwässern. Ein Patient konnte die Beseitigung einer Fistel mit einem radikalen Eingriff in die Leber kombinieren. Während der Thorakolaparotomie nähte die Bronchialfistel und der parasitäre Knoten wurde aus der Leber entfernt. Der Patient erholte sich.

Bei einem totalen Leberschaden durch parasitäre Knoten besteht die einzige Möglichkeit, dem Patienten zu helfen, darin, das Problem der Lebertransplantation zu lösen.

Die nichtoperative Behandlung der Alveokokkose ist immer noch nicht vielversprechend. Versuche, die Krankheit mit Sarkolizinom und Derivaten von Albendazol zu behandeln, erbrachten keine überzeugenden Ergebnisse und können nur verwendet werden, um das Wiederauftreten der Krankheit nach radikalen Operationen zu verhindern.

Leberalveokokkose

Leberalveokokkose ist eine parasitäre Erkrankung, die durch Alveokokken verursacht wird und durch einen schweren Verlauf gekennzeichnet ist. Die Krankheit ist weltweit verbreitet, schwer zu heilen und endet häufig mit dem Tod des Patienten.

Epidemiologie

Obwohl Alveokokkosen auf der ganzen Welt verbreitet sind, ist die Krankheit am häufigsten in Ländern in Asien, Mitteleuropa und Nordamerika.

Die Infektion des Menschen erfolgt durch den Kontakt mit Hunden und Katzen sowie durch die Arbeit mit der Haut wilder Tiere - Wölfe, Füchse, Füchse, die auch die letzten Besitzer sind.

Die Endbesitzer wiederum infizieren sich mit dem Verzehr von mit Parasiten befallenen Nagetieren.

Im menschlichen Körper beginnt sich die Larve in einen Erwachsenen zu verwandeln und gelangt vom Dünndarm in den Blutkreislauf und von dort in die Leber.

Sobald sich der Parasit in der Leber befindet, bildet er um sich eine schützende Kapsel, die mit Flüssigkeit gefüllt ist, und beginnt sich aktiv zu teilen - in diesem Fall lösen sich unabhängig voneinander bewegende, ernährende und wachsende Segmente des Segmentes vom Hauptkörper.

Während sich der Parasit teilt, bilden sich hügelige Blasen in der Leber (Beschreibungen von Makropräparationen und Mikropräparationen bestätigen dies voll und ganz).

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Dies beendet jedoch nicht die Mühen der Kranken. Durch das betroffene Gewebe der Leber wachsen Alveokokkoseknoten die Durchblutung des Organs und führen zu einer Atrophie des Gewebes. Darüber hinaus zerstören die Larven nicht nur die Leber (dies ist bei Makropräparationen deutlich zu sehen), sondern sie vergiften den Körper auch mit den Produkten seiner vitalen Aktivität.

Darüber hinaus verlässt der Parasit nach einiger Zeit die Leber und dringt in die Blut- und Lymphgefäße ein, metastasiert viele Organe und Systeme, was zur Entwicklung allergischer Reaktionen und einer sekundären bakteriellen Infektion von Tumoren führt, die aufgrund der Ansammlung von Larven gebildet werden.

Symptome

Die Krankheit ist lange Zeit nach der Infektion asymptomatisch. In dieser Zeit klagen die Patienten über nichts und fühlen sich zufriedenstellend.

Aus diesem Grund wird die Krankheit in der überwiegenden Mehrheit der Fälle während einer geplanten oder prophylaktischen Untersuchung einer kranken Person entdeckt, die zu einer Erkrankung führt, die sich vergrößert, verdickt und mit Leberhügeln bedeckt ist.

Die ersten Symptome einer Alveokokkose treten zwei bis drei Jahre nach der Infektion auf.

Darüber hinaus gibt es vier Stadien der Krankheit:

Im frühen Stadium der Krankheit treten die ersten Symptome eines Leberversagens auf:

  • Schmerzen, die einen stumpfen, stumpfen Charakter tragen, der sich im Bereich unterhalb der rechten unteren Rippe befindet;
  • Appetitlosigkeit;
  • Schweregefühl im Bereich unter dem rechten unteren Rand, der in der Regel nach dem Essen auftritt;
  • allgemeine schwäche.

Außerdem erhebt sich der Patient:

  • Serumproteinspiegel;
  • ESR;
  • das Niveau der Gamma-Globuline.

Mit fortschreitender Krankheit (im Stadium ihrer Höhe) verändern sich die Symptome.
Schmerzen im rechten Hypochondrium (wo sich die Leber befindet) werden dauerhaft, es gibt Schmerzen im Epigasralbereich sowie Probleme, die mit einer Fehlfunktion des Verdauungstrakts zusammenhängen - zu einer Verschlechterung des Appetits und einem nach dem Essen auftretenden Schweregefühl, Aufstoßen und Störungen des Stuhlgangs. Das allgemeine Wohlbefinden verschlechtert sich.

Die Leber ist auch größer und hügeliger, jedoch ist dieser Anstieg ausgeprägter und die Hügel werden viel größer.

Darüber hinaus hat der Patient:

  • Erhöhung der Anzahl der Eosinophilen;
  • erhöhte Mengen an Gesamtprotein;
  • reduzierte Albuminwerte;
  • erhöhte Gammaglobulinspiegel;
  • erhöhte Gehalte an C-reaktivem Protein;
  • Erhöhung der Werte, die mit dem Thymol-Test erhalten wurden.

Im schweren Stadium der Entwicklung der Krankheit wird der Verlauf der Erkrankung deutlich verschärft - der Patient hat Anzeichen einer schweren Schädigung der Leber. Und in den meisten Fällen handelt es sich um eine obstruktive Gelbsucht, begleitet von:

  • Aufhellung von Kot
  • Verdunkelung des Urins;
  • Gelbfärbung von intensiver Lederhaut, Epidermis und Schleimhäuten (gelegentlich bekommen sie eine grünliche Färbung);
  • Juckreiz der Haut;
  • erhöhte Bilirubinspiegel;
  • eine Zunahme der Anzahl von Gallenfarbstoffen im Urin.

Darüber hinaus werden bei der Keimung parasitärer Formationen in der unteren Hohlvene und Pfortadern der Leber bei Patienten folgende beobachtet:

  • das Auftreten von Flüssigkeit in der Bauchhöhle (Aszites);
  • Schwellung der unteren Extremitäten;
  • Krampfadern der Speiseröhre.

Solche Bedingungen erhöhen das Risiko von inneren Blutungen erheblich.

Ist der Prozess bereits weit fortgeschritten, bilden die Patienten in anderen Organen und Geweben metastatische parasitäre Formationen. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um Gehirn, Lunge, Nieren, Herz und Knochengewebe.

Bei einer Schädigung des Nierengewebes, begleitet von einer Verletzung des glomerulären Apparates des Körpers, können die Patienten gestört werden:

  • Probleme beim Wasserlassen;
  • Urinfarbe ändern;
  • Schmerzen im Projektionsbereich der Nieren.

Bei der Analyse des Urins werden in diesem Fall Eiweiß, rote Blutkörperchen, weiße Blutkörperchen und Eiter beobachtet.

Das Endstadium der Krankheit ist sehr, sehr schwierig. Verletzte Organe und Systeme verlieren ihre Funktionalität, Patienten verlieren dramatisch an Gewicht, entwickeln Immunschwäche und verschiedene Komplikationen.

Komplikationen

Die Hauptkomplikationen der Krankheit sind:

  • Zerfall des Leberparenchyms in den Knoten, begleitet von dem Auftreten von mit eitrigem Inhalt gefüllten Hohlräumen - Abszessen (wenn der Leberabszess geöffnet wird, erleidet der Patient starke Schmerzen, begleitet von einem starken Temperaturanstieg);
  • eitrige Cholangitis;
  • Entzündung der Leberkapsel in der Zone des verletzten Gewebes - Perihepatitis;
  • Keimung eines Tumors in der Leber, gebildet durch die Larven in verschiedene Organe;
  • chronisches Nierenversagen aufgrund von Nierenschäden.

Diagnose

Eine vorläufige Diagnose wird auf der Grundlage der klinischen Manifestationen der Krankheit und der Art der Bewegungen des Patienten über mehrere Jahre vor dem Auftreten der ersten Symptome gestellt.

Bei der Erstuntersuchung weist der Arzt auf die Lebensweise des Kranken, die Region, in der er lebt, auf mögliche Infektionsrisiken bei der Jagd, beim Waldspaziergang und auf Kontakte mit Wild- und Haustieren hin.

Die endgültige Diagnose wird umfassend erstellt und umfasst:

  • Labordiagnostik - komplettes Blutbild, Blutbiochemie, Proteinogramm, Urinanalyse;
  • serodiagnostische Verfahren - Reaktionen auf das Vorhandensein von Antikörpern gegen den Erreger der Krankheit - ELISA, RNA;
  • Methoden der instrumentellen Diagnostik - MRI, Ultraschall, CT, Röntgen der Leber;
  • gezielte Biopsie durch laparoskopische Chirurgie an der Leber;
  • Sputumuntersuchung unter dem Mikroskop.

Diese Methoden erlauben es uns, die Alveokokkose der Leber zu unterscheiden von:

  • Leberzirrhose;
  • Leber-Echinokokkose;
  • Neubildungen in der Leber, die sowohl bösartig als auch gutartig tragen;
  • Lebertuberkulose;
  • polyzystische Lebererkrankung;
  • Hämangiome der Leber.

Therapie

Bis heute gibt es nur eine - die einzige Möglichkeit, Alveokokkose loszuwerden, nämlich die chirurgische Entfernung von Tumoren, die in der Leber aufgetreten sind.

Eine radikale Operation kann jedoch nur bei 15-20% der Patienten durchgeführt werden. Dies erklärt sich dadurch, dass die meisten von ihnen zu spät um Hilfe bitten.

Bei der Operation selbst werden die Tumoren in der Leber, die durch die Anhäufung von Parasiten gebildet werden, in den von der Krankheit nicht betroffenen Geweben ausgeschnitten, ausgeschieden oder teilweise ausgeschnitten und exfoliert. Wenn mehrere Knoten vorhanden sind, kann diese Operation zudem schrittweise durchgeführt werden. Mit einer solchen Lösung können Sie den Patienten vor möglichen Komplikationen schützen.

Befindet sich die Gallenblase in der Formation, wird sie zusammen mit dieser ausgeschnitten.

Wenn eine chirurgische Behandlung eines parasitären Tumors nicht möglich ist (z. B. beim Keimen der Ausbildung in der hohlen unteren Vene), und dieser hat beeindruckende Dimensionen angenommen und stört die Arbeit benachbarter Organe und Systeme, führt zu einer teilweisen Entfernung der Formation, und die in der Leber verbleibenden Stellen des Knotens versuchen durch die Verabreichung von Antihelmintika-Medikamenten zu zerstören. Trypaflavine, Formalin usw.

Darüber hinaus ist die Technik derartiger Operationen recht einfach, was durch die Struktur parasitärer Tumore bedingt ist (in den meisten Fällen bluten sie nicht).

Blutungen aus bedeutenden Gefäßen werden mit Hilfe von Verschlussstopfen gestoppt, die durch Ausschneiden eines großen Omentums und der Herstellung natürlicher Tampons aus ihren Teilen erhalten werden.

In diesem Fall werden kleine Stücke der Drüse mit getrocknetem Thrombin besprüht und in der Mitte der Ligatur gebunden.

Bei Vorhandensein von durch Gewebezerfall verursachten Hohlräumen, die sich im Zentrum der durch Parasiten gebildeten Formation befinden und keiner Entfernung unterworfen sind, wird die detektierte Höhle entleert und mit antiparasitären Medikamenten gewaschen, die mit Antibiotika gekoppelt sind, vorausgesetzt, sie sind infiziert.

Bei Vorhandensein von okklusivem Ikterus entstehen aufgrund des Keimens der Ausbildung im Lebertor Aktivitäten, die auf den Abfluss der Galle abzielen.

Bei inoperablen Formationen Chemotherapie verwenden.

Bei totalem Leberschaden durch Parasiten ist eine Organtransplantation der einzige Weg, um das Leben des Patienten zu retten.

Postoperative Patientenüberwachung

Die Überwachung von Patienten mit Alveokokkose der Leber wird während ihres gesamten Lebens durchgeführt.

Alle sechs Monate ist eine Ultraschalluntersuchung für diese Patienten geplant, Blut- und Urintests werden durchgeführt, und es werden spezifische Untersuchungen durchgeführt, um mögliche Wiederfälle der Krankheit zu verhindern.

Vorbeugende Maßnahmen

Präventive Maßnahmen, die auf die Prävention von Alveokokkose abzielen, ähneln in vieler Hinsicht ähnlichen Maßnahmen, die während der Echinokokkose ergriffen werden.

Die überwiegende Mehrheit der vorbeugenden Maßnahmen zielt darauf ab, eine Infektion beim Menschen zu verhindern.

Sanitär-pädagogische Arbeit ist in diesem Fall von größter Bedeutung, und insbesondere in der Bevölkerung sollten die Regionen, die in Bezug auf Infektionen gefährlich sind, in diesen Regionen eine Vorstellung davon haben, wer die Infektionsquelle ist, wie die Übertragung von Parasiten erfolgt und was zu verhindern ist Infektion.

An Orten der Pelzproduktion und dementsprechend beim Schneiden von Schlachtkörpern und bei der Verarbeitung von Pelz aus Tierpelz müssen daher spezielle Räume eingerichtet werden (Essen, Rauchen und Aufbewahren von Lebensmitteln in solchen Räumen sind strengstens verboten).

Eine weitere Maßnahme zur Verhinderung einer Infektion mit Alveokokkose besteht darin, zu verhindern, dass Katzen und Hunde Nagetiere füttern, die Zwischenwirte der Parasiten sind, um Katzen und Hunden zu füttern.

Und von Menschen, die in gefährlichen, infektionsgefährdeten Regionen leben, ist die strikte Einhaltung der Hygienevorschriften erforderlich.

Heilvorhersagen

Die Prognosen für eine Alveokokkose der Leber ohne deren Behandlung sind ungünstig. Aufgrund des langsamen Wachstums der Formationen und der Fähigkeit des Körpers, sich zu regenerieren und umzustrukturieren, kann die Lebenserwartung der Patienten vom Moment der Infektion bis zum Tod acht bis neun Jahre betragen.

In den meisten Fällen sterben Patienten an okklusivem Ikterus, es gibt jedoch Todesfälle und Metastasen im Gehirn.

Eine frühzeitige Erkennung der Krankheit und eine rechtzeitige radikale Behandlung können die Heilungschancen erhöhen. Dies erklärt sich aus der Tatsache, dass radikale Operationen an der Leber die große Mehrheit der Patienten vollständig heilen können und langfristig hervorragende Ergebnisse liefern. Deshalb sollten Sie keine Leberalveokokkose durchführen - die Behandlung wird in diesem Fall schnell und effektiv sein.

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